La crisis iniciada en el año 2016 no se expresa solo en el vaciamiento de contenidos de la política y en la rebaja de los estándar de la representación. La crisis iniciada en el año 2016 es también una expresión de los límites de esa forma de concebir lo público que se concentró en la protección del mercado y del crecimiento como si ambos hubieran podido equilibrar al Estado y a la sociedad de manera automática. Eso nunca fue posible. Solo que aparentemente no quisimos verlo.
Nuestra crisis es una crisis de representación pero es también una crisis de desigualdad. Y si dos sectores han puesto en evidencia lo que esto significa como puesta en riesgo del futuro de las personas estos son la educación y la salud.
Les invitamos ahora a aproximarse al sistema de salud a través de dos trabajos que concretan la mirada de Edmundo Beteta. Nos referimos a “perspectivas del aseguramiento universal en salud”1 y también a “En busca de un seguro público de salud comprador. El caso del SIS”2, este último escrito con Oliver A. Elorreaga.
Edmundo es economista y profesor universitario. Actualmente dirige Innova PUCP, pero entre otras cosas ha sido jefe del Seguro Integral de Salud. Y desde esa posición nos ofrece una mirada que se construye desde una evidencia: La salud es un derecho fundamental. Pero además es un espacio en el que resulta imposible asignar mercancías en base a la demanda o a precios establecidos en el mercado. El consumidor final de este sector no es un elector racional. Es un paciente. No elige lo que consume. Lo necesita por una condición reconocida institucionalmente por un médico. Lo necesita porque ese médico encuentra el producto como un factor necesario en un tratamiento establecido por él de manera heterónoma, si cabe el término. El costo de elaboración del medicamento no está establecido en función a variables que tomen en cuenta la capacidad de pago del paciente. El desequilibrio entre el costo de producción, el de distribución, el margen de la industria, la capacidad económica del paciente y su incapacidad para elegir qué consume, crea en este espacio una asimetría que solo puede ser resuelta por la mediación de los seguros, los privados y los públicos. Y por entidades que protejan el equilibrio, no solo económico sino también moral, que es preciso preservar en este eco sistema.
No hay manera que el intercambio que transita por este ambiente pueda estructurarse solo desde el sector privado. No hay manera que un sistema construido en este sector pueda estructurarse sin contar con un fuerte componente de inversión pública, una mirada honesta hacia los más necesitados y el auxilio de indicadores sólidos que permitan medir resultados, identificar necesidades y sostener el enorme costo de inversión que haga falta.
En “perspectivas del aseguramiento universal en salud” Edmundo reconoce que el periodo de auge del crecimiento, registrado antes de 2018, condujo a una mejora en los principales indicadores agregados de salud: esperanza de vida, mortalidad general, mortalidad infantil y materna y desnutrición infantil, además de afiliaciones (42 al 75% de la población), beneficiarios subsidiados (5 a 13 millones) y presupuesto público (S/ 7,347 en 2009 a S/ 20,560 millones en 2019). Sin embargo nota que la desigualdad, expresada especialmente en la falta de acceso a servicios, persistió. Pelear contra la desigualdad en este sector supone “fortalecer la política de financiamiento de la salud, que consiste en recaudar recursos, mancomunar (proteger a personas de distinto riesgo de enfermar) y asignar presupuesto a los establecimientos (prestadores) de servicios de salud”(91).
Edmundo encuentra que las dos limitaciones centrales del sector “son el insuficiente presupuesto o capacidad de mobiliario” y la “inadecuada organización y gestión de funciones básicas de un sistema de salud (la rectoría, el financiamiento y la provisión de servicios)” (92). Edmundo encuentra “un sector sub financiado” con “barreras de acceso” (solo “cerca de la mitad de los que enferman logran atención”) y plagado de ineficiencia y corrupción (20 al 40% del presupuesto perdido por malas prácticas).
La asimetría que gobierna este sector hace de la capacidad de compra del Estado una llave maestra para alcanzar el equilibrio. Para Edmundo y para Oliver, cito ahora “En busca…”, la “función de compra” constituye un“factor clave para mejorar el desempeño del sistema de salud […] y la calidad del gasto público”. El aprovechamiento de la posición que concede al Estado su competencia como comprador puede convertirle en un asegurador que “en lugar de transferir presupuesto de manera inercial (pasiva), diseña incentivos, por ejemplo, mediante mecanismos de pago, para que los prestadores atiendan a la población con equidad, calidad y costo razonable” (48). En este texto Edmundo y Oliver se preguntan si existen condiciones para que el SIS, el Estado, se convierta en un comprador estratégico. Y encuentran que el sector, históricamente, ha desaprovechado ese poder.
El equilibrio, en este sector, supone "profundizar el desarrollo de las funciones de rectoría y financiamiento, lo que contribuiría a mejorar la atención en establecimientos de salud (lo más visible para la gente) y reducir la segmentación e inequidades” (Perspectivas; 94). Edmundo sostiene que “el Minsa debe explicitar prioridades de salud (PBS) en tratamientos que maximicen el bienestar de la sociedad, y que sean derechos garantizados susceptibles de rendición de cuentas” (ibid).
Entonces aquí también es urgente una reforma. “Cualquier combinación de medidas requiere una coalición política que incluya a trabajadores y trabajadoras del sector salud y a la sociedad, para enfrentar los intereses contrarios al cambio” (Perspectivas; 96).
Una coalición para implementar reformas orientadas hacia el equilibrio de un sector que, por que se refiere a la salud de todos y todas, se refiere a nuestro futuro y a nuestra dignidad como ciudadanos y ciudadanas.
Reformas. También aquí es necesario introducir reformas para equilibrar las cosas.
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1 En: “2021 Las elecciones y el bicentenario ¿oportunidades desperdiciadas o aprovechadas?”. Martín Tanaka editor, Lima, PUCP 2021, páginas 91 y ss.).
2 En “Económica”, (11), 49-57. Recuperado a partir de https://revistas.pucp.edu.pe/index.php/economica/article/view/24526.
